การพัฒนาระบบงานเบาหวาน โรงพยาบาลสกลนคร

การพัฒนาระบบบริการผู้ป่วยเบาหวานแบบครบวงจร
โรงพยาบาลสกลนคร ปีงบประมาณ 2551

1. บริบท
โรงพยาบาลสกลนคร ขนาด 564 เตียง ระดับตติยภูมิ 3.1 สำนักงานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุข เขตตรวจราชการที่ 11 (นครพนม มุกดาหาร และสกลนคร)
เขตพื้นที่รับผิดชอบ ประกอบด้วย โรงพยาบาลทั่วไป 1 แห่ง สถานีอนามัย 24 แห่ง PCU 3 แห่ง รวมเครือข่ายทั้งหมด 27 แห่ง ครอบคลุม 16 ตำบล 168 หมู่บ้าน เทศบาล 2 แห่งอบต. 15 แห่ง และประชากรกลางปี 2551 จำนวน 189,288 คน โรคเบาหวานเป็นโรคที่พบ 1 ใน 5 อันดับโรคแรกของจังหวัดสกลนคร เป็นโรคที่เป็นปัญหาสำคัญระดับจังหวัด และจากสถิติโรงพยาบาลสกลนคร พบอัตราชุก ปี2549 – 2551 เท่ากับ 1.86, 1.84 และ 1.80 ผู้ป่วยเบาหวานแผนกผู้ป่วยนอก จำนวน 3,293 , 3416 และ 3,614 คน เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจำนวน 2,275 , 1,447 และ 1,553 คนตามลำดับ (เวชสถิติโรงพยาบาลสกลนคร)

ดังนั้นการการดูแลผู้เป็นเบาหวาน ต้องดูแลแบบองค์รวมครอบคลุมทุกมิติคุณภาพ ทั้งในกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย และกลุ่มพิการหรือด้อยโอกาส ซึ่งต้องอาศัยการทำงานเป็นทีม ที่ดูแลผู้ป่วยทุกจุดบริการรวมถึงการการดูแลเชิงรุกในชุมชน แบบ Disease Management เพื่อผลที่ดีขึ้นในภาพรวมทั้งระยะสั้นและระยะยาวในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยง การลดผู้ป่วยรายใหม่ และการลดภาวะแทรกซ้อนในรายที่เป็นโรค

2. แนวคิด
2.1 ลดจำนวนผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่
2.2 เพิ่มจำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ดูแลตนเองได้ดีและสามารถดูแลคนอื่นต่อได้
2.3 เพิ่มคุณภาพในการให้บริการชุมชนและเสริมสร้างความเข้มแข็งของครอบครัว ชุมชน
2.4 เพื่อลดความแออัดของผู้ป่วยที่สถานบริการ

3. ประเด็นสำคัญ/ความเสี่ยงสำคัญ
3.1การคัดกรองกลุ่มเสี่ยง การดูแลผู้ที่เป็นเบาหวานยังไม่มีภาวะแทรกซ้อนและการติดตามการดูแลอย่างต่อเนื่องภายหลังจำหน่ายจากโรงพยาบาล (PCU)
3.2การรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะหมดสติจากระดับน้ำตาลในเลือดสูงมากหรือต่ำ (ER)

3.3 การดูแลรักษาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ให้ได้ตามเป้าหมาย และชะลอภาวะแทรกซ้อน; DM Foot ,ไตวาย,จอประสาทตาเสื่อม,DKA (ER,OPD,PCU,Com)

3.4 การควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (IPD)

3.5 การให้ความรู้ผู้ป่วยผู้ดูแลเพื่อให้สามารถดูแลตนเองได้อย่างถูกต้อง (PCU,OPD, IPD)

4. กระบวนการพัฒนาเพื่อให้ได้คุณภาพ
ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ของโรงพยาบาลสกลนคร แบบ Disease Management มี Disease Manager และ Case Manager ระดับหน่วยงาน ทีมสหวิชาชีพ ประกอบด้วย อายุรแพทย์ จักษุแพทย์ ศัลยแพทย์แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู เภสัชกร พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลจิตเวช นักโภชนาการ นักสังคมสงเคราะห์ นักกายภาพบำบัดและช่างกายอุปกรณ์ ร่วมกันดูแลผู้ป่วย โดยมีการประชุม วางแผนการดูแลผู้ที่เป็นเบาหวานในทุกจุดบริการรวมถึงชุมชน โดยใช้เครื่องมือคุณภาพต่าง ๆ เช่น Discharge Planning ที่เชื่อมโยงสู่ชุมชน , การจัดทำ Guideline , CPG , Specific Clinical Risk , นวัตกรรม และใช้ Evidence Based ต่าง ๆ สำหรับการดูแลผู้ป่วย โดยมีการพัฒนาศักยภาพของเจ้าหน้าที่ ในระดับต่างๆ ทั้งการจัดอบรมในโรงพยาบาล และนอกโรงพยาบาล

การดูแลในชุมชน (PCU)
1. ส่งเสริมสุขภาพในคนปกติที่ไม่เป็นโรค โดยส่งเสริมการออกกำลังกายให้เหมาะสมกับวัย เช่น การวิ่ง แอร์โรบิก เดิน ในหมู่บ้าน เน้นการสร้างสุขภาพ ซึ่งประยุกต์ภูมิปัญญาท้องถิ่นมาใช้ในการออกกำลังกาย ให้ความรู้เรื่องอาหาร การรณรงค์งดสูบบุหรี่และดื่มสุรา เป็นต้น มี อสม. รับผิดชอบดูแลโซน ซึ่งเป็นเสมือนทีมสุขภาพประจำหมู่บ้าน คอยให้ความช่วยเหลือ ให้การปรึกษา ดูแลและค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ ผู้เป็นกลุ่มเสี่ยง และร่วมกับเจ้าหน้าที่ในการจัดกิจกรรม ส่งเสริม ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง เพื่อป้องกันการเป็นเบาหวาน
2. คัดกรองประชากรที่มีอายุมากกว่า 35 ปี และกลุ่มเสี่ยง ผลตรวจระดับน้ำตาลได้น้อยกว่า 100 mg% ให้ความรู้ทั่วไปและนัดเจาะเลือดซ้ำอีก 1 ปี กรณีที่ระดับน้ำตาล ≥100-125 mg%ให้ความรู้ คำแนะนำ เพื่อให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม นัดเจาะเลือดซ้ำอีก 1 เดือน และติดตามทุก 6 เดือน กรณีที่ระดับน้ำตาล≥126 mg% ส่งพบแพทย์ที่โรงพยาบาล เพื่อให้การรักษาและนัด ติดตามทุก 1 เดือนที่ PCU และ ส่งพบแพทย์ที่โรงพยาบาลทุก 6 เดือน หรือพบแพทย์เมื่อมีอาการก่อนนัด จากนี้ยังมีการลดขั้นตอนในการมาพบแพทย์ โดยตรวจระดับน้ำตาลในเลือด ก่อนมาพบเจ้าหน้าที่ที่ PCU

3. ติดตามเยี่ยมบ้าน ผู้เป็นเบาหวาน สำรวจ ปัจจัย สภาพแวดล้อมที่บ้าน เพื่อได้ทราบถึงวิถีชีวิต และบริบทของผู้เป็นเบาหวานแต่ละราย ตลอดทั้งตรวจหาระดับน้ำตาล ภายหลังจำหน่ายจากโรงพยาบาล เพื่อประเมินผลการดูแลตนเองของผู้เป็นเบาหวาน และผู้ป่วยที่ขาดนัด พร้อมทั้งส่งข้อมูลกลับมายังโรงพยาบาล

การดูแลผู้ป่วยเบาหวานใน OPD/ER
ระบบบริการแผนกผู้ป่วยนอก
เป้าหมาย : ลดความแออัดในโรงพยาบาล
ผลลัพธ์ระยะสั้น:ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้ โดยการควบคุมระดับน้ำตาลได้ตามเกณฑ์
ผลลัพธ์ระยะยาว: ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนตา ไต เท้า
จากการคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ในประชาชนทั่วไปและประชาชน กลุ่มเสี่ยง ตามแบบคัดกรอง (Verbal Screening) ประชาชนกลุ่มที่มีอายุ ตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป พบว่า ผลการคัดกรอง คิดเป็นร้อยละ 90 และมีผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่เพิ่มขึ้น ส่งผลให้เกิดความแออัดในการมารับบริการของผู้ป่วยเบาหวานที่แผนกผู้ป่วยนอก ทำให้เกิดปัญหาการให้บริการล่าช้าและด้อยประสิทธิภาพ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสกลนคร ได้มีนโยบายให้สถานบริการทุกแห่งดำเนินการเร่งรัดให้เกิดกิจกรรมลดความแออัด โดยการประเมินและคัดกรองผู้ป่วยเบาหวานที่สามารถดูแลตนเองได้ดีตามเกณฑ์มาตรฐานแล้ว สามารถส่งต่อผู้ป่วยเบาหวานออกไปรับการรักษาต่อเนื่องที่ สถานบริการใกล้บ้าน ใกล้ใจ ดังรายละเอียดตามเกณฑ์ที่กำหนดดังนี้
1. ระดับน้ำตาลต่ำกว่า 180 mg % ติดต่อกัน 2 ครั้ง
2. ได้รับการตรวจสุขภาพประจำปี 1 ครั้ง
3. ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน

OPD ให้การดูแลผู้เป็นเบาหวาน ในพื้นที่รับผิดชอบ สถานีอนามัยในเครือข่าย และที่ส่งต่อมาจากโรงพยาบาลอื่นๆ ซักประวัติ ชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิต และส่งตรวจ FBS ทุกครั้งที่มารับการตรวจ และในแต่ละรายจะมีการตรวจหาภาวะแทรกซ้อนประจำปี คือ complete Lab, ตรวจตา และHbA1C รายละ 1ครั้ง/ปี หากผู้เป็นเบาหวานรายใดที่มีระดับน้ำตาลสูงกว่า 300 mg% หรือต่ำกว่า 70 mg% หรือมีอาการ ผิดปกติ เช่น หน้ามืด รู้สึกหวิวๆคล้ายจะเป็นลม ถือเป็นกรณีเร่งด่วนจะต้องส่งพบแพทย์ งานผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน

ขณะรอแพทย์ตรวจ มีการให้คำปรึกษาเฉพาะราย ให้ความรู้ ทั้งรายบุคคลและรายกลุ่มมีการจัดตารางให้ความรู้จากจากทีมสหสาขาวิชาชีพ เช่น พยาบาลวิชาชีพ เภสัชกร นักกายภาพบำบัด และโภชนากร จะมีการสาธิต เรื่องอาหารเฉพาะโรค พร้อมทั้งคำนวณจำนวนแคลอรี่ในอาหารแต่ละชนิด โดยการนำโมเดลอาหารแสดง กรณีที่พบปัญหาเรื่องเท้าผิดรูป ส่งปรึกษาพยาบาล APN ศัลยศาสตร์ และประสานแผนกกายอุปกรณ์ เพื่อปรับแผ่นรองรองเท้าที่เหมาะสม การดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะเครียด มีประเมินและวิเคราะห์ความเครียด ตามแบบประเมินของกรมสุขภาพจิต โดยทีมพยาบาลจิตเวช ปัญหาที่พบ ส่วนใหญ่ได้แก่ การขาดผู้ดูแล และความรู้สึกท้อแท้ในโรคที่เป็นอยู่ ในรายที่มีความเครียดเกินเกณฑ์ จะมีการส่งปรึกษาจิตแพทย์ให้ความช่วยเหลือเป็นรายๆ ตามความเหมาะสม